Hvað er það? Endurtekin hegðunarstöðvun og tap á líkamsstöðuviðbrögðum

Hér er ekki áherslan lögð á að finna svarið fljótt. Þetta snýst um að gera röksemdafærslu sérfræðinga sýnilega. Hvernig tilgátur eru mótaðar, endurskoðaðar og stundum hafnað þegar nýjar upplýsingar koma fram. Ég er kynnir ykkar, Hugo Morales, og í þessum þætti er ég að ræða mál við dósent Asif Doja, barnataugalækni við Barnaspítalann í Austur-Ontario í Kanada.

Velkominn, Asif.

Dr. Asif Doja: Takk fyrir að hafa mig, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Þakka þér fyrir. Nú byrjum við á að lesa upp tilfellið fyrir áhorfendur og síðan hefjum við umræðuna okkar [00:01:00]. Þetta er áhugavert tilfelli 24 ára gamals manns sem kom fram með sögu um einkenna sem hófust á unga aldri. Samkvæmt lýsingu foreldranna var forsagan ómerkileg.

Málþroski hans var þó nokkuð seinkaður en hreyfiþroski hans var nálægt eðlilegum. Fyrstu einkenni komu fram fyrir eins árs aldur, þegar hann sat og fékk hegðunarstopp í fimm sekúndur, tugum skipta yfir daginn. Engin lýsing var á flogaköstum eða hreyfingum sem bentu til almenns flogs.

Hins vegar urðu köstin lengri með tímanum, oftast á bilinu 20 til 40 sekúndur. Fjöldi kösta var talinn allt að 100 á dag. Og meðan á köstunum stóð var hvorki tungubit né augnaráð né leka í augum. Hann fékk greiningu um fjarflogaköst 11 ára gamall og gekkst undir margar [00:02:00] meðferðir með flogaveikilyfjum, þar á meðal valpróínsýru, karbamazepíni, etosúxímíði, levetiracetami, ketógenísku mataræði og tópíramati.

Því miður dugði ekkert þeirra til að draga úr köstunum. Hvað varðar köstin voru engir þættir sem komu upp. Þau komu skyndilega fram. Samkvæmt lýsingu foreldranna hjá sjúklingnum missir hann svipbrigði og opnar síðan munninn.

Hann mun detta á aðra hliðina eða falla aftur á bak með vægri og eðlilegri líkamsstöðu á efri útlimum og jafna sig hratt aftur á innan við 40 sekúndum. Mikilvægt er að hafa í huga að engin önnur sjúkrasaga skiptir máli.

Svo með allar þessar upplýsingar, hvað dettur þér í hug? Gefðu okkur nálgun á þessum málum.

Dr. Asif Doja: Ég held að þú þurfir að taka mjög víðtæka nálgun út frá þessu og lýsingunni á köstunum. Þannig að þú heldur að þetta séu köst [00:03:00] og ekki allt, jafnvel þótt þú sért sérfræðingur í hreyfitruflunum, verði hreyfitruflanir. Hjá börnum er flogaveiki mjög algeng og við verðum að hugsa um það.

Þannig að ég tel að það sé rökrétt að velta fyrir sér hvort þetta sé hreyfitruflanir eða ekki? Og ef ekki, hvað annað gæti þetta verið? Og ef þetta er hreyfitruflanir, hvað gæti þetta verið? Þannig að ef ekki, þá tel ég að flogaveiki sé klárlega til skoðunar, sérstaklega í upphafi atferlisstöðvunar sem kemur oft á dag.

Þú hugsar: „Gætu þetta verið fjarveruflogaköst?“ Það er svolítið óvenjulegt að byrja hjá yngri en eins árs aldri, en það er samt mögulegt. En eins og þú nefndir, með tímanum hafa margar meðferðir sem ættu að vera gagnlegar við flogum verið prófaðar en virkuðu ekki. Svo kannski er það ekki það sem er í gangi. Ef þú hugsar um aðrar hreyfitruflanir sem gætu hugsanlega tengst þessu, þá heldurðu að það séu köst þar sem fólk dettur aftur á bak, kannski tap á tón.

Er þetta neikvætt fyrirbæri? Þá hugsar maður: „Gæti þetta verið vöðvakippur?“ Og eins og við vitum getur vöðvakippur verið flogaveiki eða ekki. Þannig að flogaveiki er [00:04:00] ennþá möguleiki. En ef ekki, þá hugsum við: „Ókei, gæti þetta verið neikvæður vöðvakippur, kannski tengdur flogaköstum, kannski ekki?“

Aftur, þetta er möguleiki. Eitthvað sem gerist í svo langan tíma án mikilla annarra taugasjúkdóma. Maður hugsar, allt í lagi, þetta er ekki versnandi vöðvakrampaflogaveiki. Það væri ólíklegra. Vöðvakrampa dystonia er kannski möguleiki. Kannski er einhver dystonia í lýsingunni á köstunum, en köstin eru frekar aðskilin.

Og vöðvakrampaójafnvægi sem byrjar innan við árs gæti líka verið ólíklegt. Svo hugsarðu: „Ókei, hvað með aðrar hreyfitruflanir?“ Svo hugsarðu með aðrar köstuhreyfitruflanir og þetta er mögulegt. Ein mikilvæg orsök til að hugsa um er GLUT1 skortur, sem getur komið fram sem áreynslutengd vöðvakrampi og hreyfitruflanir, en þarf ekki að gera það.

Og sérstaklega vegna þess að þetta getur komið fram á fyrsta aldursári og getur tengst flogum. Reyndar benda fjarveru flog, ef þessi sjúklingur fær fjarveru flog sem byrja innan við eins árs aldursárs, mjög til GLUT1 [00:05:00] skorts. Þetta var tekið til greina. Þú nefndir þó að þeir voru meðhöndlaðir með ketógenísku mataræði, sem gerir það aðeins ólíklegra þar sem það er staðlað meðferðarúrræði okkar við GLUT1.

Svo er hitt sem við hugsum um, hvað með önnur köst sem við sjáum sem hreyfitruflanir? Köst sem valda hreyfitruflunum, annað hvort hreyfimyndun með PRT2 eða kannski ekki hreyfimyndun. Margar mismunandi orsakir eru fyrir hreyfimynduninni, en maður heldur, sérstaklega hjá einhverjum sem er barn sem byrjar með þetta, að eitthvað eins og KCNMA1 sé möguleiki.

Og að lokum eru til nokkrar raskanir sem geta komið fram svona, sem einnig hafa hreyfitruflanir. Og sá sem við verðum að hugsa um er kataplexía, með narkólepsi. Þar sem lýst hefur verið hreyfitruflunum, sérstaklega við upphaf sjúkdómsins á mjög ungum aldri, má sjá mjög flóknar hreyfitruflanir hjá þessum sjúklingum.

Gæti það líka verið það sem er í gangi? Það er það sem ég hugsa um í heild sinni þegar ég heyri þessa sögu, þessa mjög áhugaverðu sögu fyrir þennan sjúkling.

Dr. Hugo Morales Briceno: Nú ætla ég að láta þig skoða þig 24 ára gamall, [00:06:00] og svo förum við yfir í myndbandslýsingu á köstunum sem þessi sjúklingur hafði. Þannig að 24 ára gamall var hann með alvarlega raddleysi, miðlungs þroskaseinkun, engin augljós raddleysiseinkenni og restin af skoðuninni var eðlileg og engin almenn einkenni voru til staðar.

Ég hef gefið ykkur eitt myndband og þar er ekki einn hluti. Þegar sjúklingurinn var fimm ára fékk hann þessi einkenni á myndbands EEG-mati. Hvað heldurðu að sé að gerast á myndbandinu? Hvernig getið þið lýst fyrirbærafræði eða kenningu þessara einkenna?

Dr. Asif Doja: Þegar þú skoðar þetta fyrsta myndband, þá er barnið að leika sér við umönnunaraðila sinn og fær svo skyndilega hegðunarstopp, tap á tón og dettur á hægri hlið. Það fær höfuðið til baka og til hægri. Það er [00:07:00] erfitt að sjá hvort það séu einhverjar tengdar augnhreyfingar.

Hann blikkar aðeins á meðan og þú sérð að skoðunarmaðurinn er að reyna að meta vöðvaspennu hans. Aftur, það er óljóst hvort vöðvaspenna hans sé aukin eða ekki út frá þessu. En hann hefur örugglega þessa höfuðstöðu til hægri. Svo, nokkuð fljótt, stendur hann upp aftur og heldur áfram að leika sér, hafa samskipti við skoðunarmanninn og umönnunaraðilann.

Og það er enginn augljós eftirköst eða eftir-ítalt tímabil í þessu myndbandi, og aftur, virðist vera nokkuð gott á eftir.

Dr. Hugo Morales Briceno: Það er annað myndband sem ég kallaði úr bókmenntum. Ég tel mikilvægt að skilgreina hvernig litróf fyrirbærafræðinnar lítur út. Og ég vil að áhorfendur lýsi því sem þeir sjá í öðru myndbandinu af öðrum sjúklingi með sama sjúkdóm.

Dr. Asif Doja: Jú. Þetta er barn sem er að leika sér að hlaupa fram og til baka. Í fyrstu [00:08:00] veltir maður fyrir sér hvort það sé eitthvað vandamál með göngulagið hennar. Gönglagið hennar virðist ekki alveg eins og við myndum búast af einhverjum á hennar aldri. Hún er líklega fjögurra eða fimm ára og kannski einhver hik eða hik í göngulaginu.

Þú veltir fyrir þér hvort hún hafi kannski haft einhverja stellingu í hægri handleggnum, og svo missir hún fljótt tóninn í leiknum og dettur til jarðar. Foreldri hennar hjálpar henni niður.

Það eru nokkrar munnhreyfingar sem þú sérð. Engin raunveruleg frávik frá e-augnasviðinu og ekki margar aðrar óeðlilegar hreyfingar fyrir utan munnhreyfinguna.

Þannig að hún sýnir enga hreyfingu á útlimum eða nokkuð annað. Hún virðist vera að líta í kringum sig á þessum tíma, en svo aftur, frekar fljótt bregst hún við umönnunaraðila sínum og byrjar að leika sér aftur á eftir. Hún fær smá tungu útstæðingu undir lokin þegar hún er að jafna sig eftir atvikið, en aftur, árvekni hennar er nokkuð góð strax á eftir.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ég vil nýta mér þekkingu þína [00:09:00] því þetta er áhugaverð myndbandsgreining. Ef þú sérð þennan sjúkling á læknastofunni þinni eins og í myndbandinu, hvað kemur þér í hug? Er þetta flog? Eða lítur þetta öðruvísi út? Hvað myndir þú búast við af dæmigerðum, til dæmis vöðvaklóskum flog með neikvæðu fyrirbæri? Hvernig myndum við búast við að hlutirnir þróist á meðan á þessu stendur?

Dr. Asif Doja: Með minnkandi athygli og hegðunarstöðvun, sérstaklega í fyrsta myndbandinu með líkamsstöðunni og aftur í öðru myndbandinu með munnhreyfingunni, held ég að þú ættir að hugsa um flog strax. Og ég held að þú þurfir að útiloka þetta hjá þessum sjúklingum. Eins og ég sagði, þá er ekki allt hreyfitruflanir, jafnvel þótt þú sért sérfræðingur í hreyfitruflunum, ekki satt?

Þess vegna tel ég að útiloka þurfi þetta. En eins og þú nefndir, hvað annað? Og svo aftur, við munum ræða rannsóknir, en EEG væri mjög gagnlegt fyrir þennan sjúkling. En ef það er ekki, gæti það verið vöðvakippur? Þá verður þetta aðeins flóknara því það gæti verið vöðvakippur.

En þegar þú [00:10:00] horfir á þessi myndbönd í raun og veru, þá er tap á líkamsstöðu ekki skyndilegt og hraðvirkt fyrirbæri eins og neikvætt vöðvakipp. Þetta er miklu hægara og þú ert með þessa smám saman tegund af tapi á líkamsstöðu. Þannig að þetta er ekki nógu vafið til að vera vöðvakippur að mínu mati, eða neikvætt vöðvakippur að mínu mati.

Þetta er frekar óvenjulegt. Gæti þetta verið köstuð vöðvaspennutruflun eða hreyfitruflanir? Það er mögulegt með fyrsta myndbandinu, en aftur, með seinna myndbandinu, þá eru ekki margar aðrar hreyfingar sem myndu samræmast vöðvaspennutruflunum.

Dr. Hugo Morales Briceno: Já. Ég velti því fyrir mér hvort þú hafir séð börn með kataplexíu, sjúklingarnir sem ég hef séð voru bara með Niemann-Pick tegund C.

WHO, 

Dr. Asif Doja: Og það er, það-- Já, nákvæmlega. Svo það- ég hef, og það var í raun sjúklingur með Prader-Willi heilkenni. Svo Prader-Willi heilkenni, Niemann-Pick tegund C, þetta eru kvillar, það er líka einangruð kunnugleg kataplexía, sem getur haft kataplexíu án narkólepsíu. Svo lykillinn að þessu, og þetta gæti verið kataplexía eins og við nefndum áður.

Það er [00:11:00] mögulegt að þetta gæti verið kataplexía. Börnin virtust nokkuð spennt í myndbandinu, því þau voru að leika sér. Gat það hafa verið tilfinningaleg kveikja sem við sjáum í kataplexíu með narkólepsi? En A, venjulega væru þau með tilfinningalega kveikju eins og áður hefur komið fram. B, þau ættu líka að vera með narkólepsi.

Það hefði vonandi átt að skýrast út frá sögunni að þeir hafi í raun einnig fengið narkólepsíu. En það er hægt að sjá staka kataplexíu án narkólepsíu. Það er sjaldgæft, eins og þú sagðir, að í Niemann-Pick tegund C og öðrum erfðasjúkdómum sést það. Það er líka enn á mismunadreifingunni fyrir þennan sjúkling.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ég hef nokkrar niðurstöður fyrir þig. Almennar rannsóknir, þar á meðal blóðprufur, nýrna- og lifrarpróf, voru eðlilegar. Barnið fór í heilaómskoðun fjögurra ára gamalt og reyndist eðlilegt. Myndbands-EEG frá þessu tilviki, EEG milli öndunarfæra á meðan það vaknaði og var sofið, sýna eðlilegan bakgrunnstakt án frávika í milli öndunarfæra floga.

Á meðan á köstunum stóð hélst EEG-virknin [00:12:00] óbreytt og mikil lækkun á vöðvavirkni við axlarvöðvavöðvans rafskaut var áberandi á meðan á köstunum stóð, og það er það. Hvernig hjálpa þessar niðurstöður þér þá við að endurskilgreina mismunagreiningu þína?

Dr. Asif Doja: Já, hvað varðar eðlileg lifrarpróf, þá þurfum við alltaf að hafa Wilsons sjúkdóm í huga við hreyfitruflanir. Hann getur valdið hreyfitruflunum í köstum og vöðvakippum og öðrum svipuðum sjúkdómum. Þannig að það er mögulegt, en það er útilokað. Segulómunin er líka hughreystandi. Sagan af þessum sjúklingi byrjaði innan við eins árs aldur og hélt áfram með köstum til 24 ára aldurs, tengd þroskaseinkun og málörðugleikum, það fær mann til að halda að það sé erfðafræðilegur þáttur.

Þannig að þótt segulómun sé eðlileg, þá hjálpar þetta til við að styrkja það. En eins og þú sagðir, þá er EEG mjög gagnlegt. Eins og ég nefndi, þá þarf að útiloka flog hjá sjúklingi eins og þessum. Og það hefur greinilega verið gert með EEG. En hann prófaði líka fjölmörg flogaveikilyf, eins og þú nefndir, [00:13:00] Hugo, og samt sjáum við enga framför með þessu.

Svo ég held að þú þurfir að fara aftur til alls sem hefur verið lýst hjá þessum sjúklingi. Ég held að það sé annað hvort, eins og við ræddum, að kataplexía án narkólepsíu sé möguleiki. Þannig að þú gætir viljað skoða eins og, uh, eins og Niemann-Pick tegund C. Eru einhverjar vísbendingar um Prader-Willi? Þetta sem við ræddum um áður. En þú sagðir að það væru engir kveikjandi þættir hjá þessum sjúklingi. Eins og þú ert með tilfinningahlátur eins og við sjáum í kataplexíu. Svo ég held að það sé ólíklegra. Heldurðu að þetta gæti verið annað köstufyrirbæri?

Svo þetta bendir, að mínu mati, frekar til KCNMA1 stökkbreytinganna sem geta valdið þess konar tímabundnum hegðunarstöðvunum og tapi á líkamsstöðuviðbrögðum.

Dr. Hugo Morales Briceno: Já. Þessi sjúklingur fór í heildar exome raðgreiningu sem sýndi sjúkdómsvaldandi afbrigði í KCNMA1, eins og þú sagðir. Og þetta er algengasta afbrigðið sem greint er frá í þessu ástandi, er N995S, [00:14:00] sem er afbrigði með virknisaukningu. Athyglisvert er að margir þessara sjúklinga hafa í raun þessa fyrirbærafræði eða merkingu kataplexíu eða þeir geta hermt eftir eða litið út eins og flog, eins og þú sagðir.

Þetta er mikilvægt sem fyrsta mismunagreining. En meðferðin, ég tel hana líklega mikilvæga og þú gætir hafa reynslu af þessu, en þessir sjúklingar geta í raun brugðist vel við lisdexamfetamine. Af einhverri ástæðu, þó að breytt virkni kalíumganga sé, þá eru þetta kalíumgangir sem kalsíum virkjar.

En það virðist sem ástæðan fyrir því að þessi sjúklingur bregst við þessu sé ekki þekkt. Þannig að ég held að mismunagreiningin þín hafi verið mjög nákvæm frá upphafi, bara með því að hlusta á söguna, með því að fara í gegnum mismunagreininguna byggða á fyrirbærafræðinni. Og ég held að sem klínískur læknir þurfi maður [00:15:00] að íhuga þennan möguleika, því það er ekki alltaf auðvelt að ákvarða hvort þetta sé flog eða ekki.

Jafnvel flog geta litið út eins og hreyfitruflanir. Það eru til rannsóknir sem sýna að ef ég sýni þér myndband af sjúklingi með flogatruflanir, þá gætirðu flokkað þá sem hreyfitruflanir. Þannig að það er ekki auðvelt. Það krefst nákvæmari athugunar. Ég held að upphaflega víðtæka og síðan fínstillta mismunagreiningin þín hafi verið rétt.

Og takk aftur, Asif, fyrir að aðstoða okkur með þetta mál, og ég vona að geta tekið viðtal við þig aftur fljótlega.

Dr. Asif Doja: Takk fyrir að hafa mig

Dr. Hugo Morales Briceno: Skál [00:16:00]