Hvað er það? Ung stúlka með óbeinum rykkjóttum hreyfingum.

Velkomin, Katrín.

Dr. Kathryn Yang: Takk fyrir að bjóða mér, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Það er mér ánægja. Til að undirbúa áhorfendur okkar vil ég byrja á að lesa sjúkrasöguna [00:01:00] og svo vil ég heyra hvað þið hugsið um kynningarnar áður en ég fer yfir í rannsóknina. Þetta er 15 ára stúlka sem hafði verið eðlileg en kom smám saman fram með einkenni á nokkrum vikum.

Einkennin, eins og hún lýsti, voru rykkjóttar hreyfingar í efri útlimum sem komu fram í hvíld og einnig við hreyfingu. Á einum mánuði hafa öll einkennin versnað í þessu tilfelli og einnig verður göngulag hennar óstöðugt. Við nákvæma spurningu hafa einkennin þróast eftir hita.

Við höfum þó engar upplýsingar um alvarleika þessa hita. Sjúkrasaga hennar var ómerkileg og hún tók engin lyf. Ef við byrjum á þessu, Kathryn, eftir að hafa heyrt klínísku kynninguna, hvað dettur þér í hug varðandi mögulegar niðurstöður [00:02:00]?

Dr. Kathryn Yang: Já, ég held að þetta sé frábær spurning og ég held að það sé frekar breitt að byrja á þessu. Bara að hugsa um efnið almennt, þá er mikilvægt að leggja áherslu á að þetta er 15 ára stúlka sem hafði áður verið eðlileg. Ég held að þegar við byrjum síðar að byggja upp greiningaraðferð, þá hjálpar það okkur að flokka í flokka það sem maður er að hugsa um og undirliggjandi orsök.

Kynið gæti verið eitthvað sem við hugsum sérstaklega um í þessu tilfelli líka. Svo með það í huga. Tíðni einkennanna gefur til kynna eins konar miðlungs bráða mynd. Svo aftur, eitthvað til að hugsa um þegar við hugsum um mynstur fyrir ákveðin heilkenni eða orsök.

Og ég held að mikilvægasti hlutinn komi þegar við hugsum um skoðunina. Svo eins og er, þá er lýsingin á hreyfingum hennar þessi rykkjótta hreyfing efri útlima í hvíld og með virkni, og það er frekar óljóst. Það gefur til kynna hugsanlega ofvirkni, því við erum að hugsa um hreyfitruflanir, ofvirkni hreyfitruflanir.

En undir þessu regnhlífarhugtaki eru margar mismunandi fyrirbærafræðir [00:03:00] sem við getum bent á. Ein lykilspurning síðar er að skilgreina hver leiðandi fyrirbærafræðin er. Og þessi tegund af framvindu og einnig göngu hennar verður eitthvað til að hafa í huga, ásamt upphaflegum atburði hitasjúkdóms, þar sem sýking og hreyfitruflanir eftir sýkingu geta verið nokkuð algengar og það eru ýmis atriði á lista okkar yfir mismunandi þætti. En almennt séð skilur þetta enn eftir margar opnar spurningar, og ég held að það tengir okkur vel við að hugsa um væntanlegt myndband og einnig rannsóknirnar sem við munum skoða.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ég er sammála. Sjúkdómssagan segir þér að eitthvað hafi gerst mjög skyndilega og klínísk niðurstaða verður mjög gagnleg til að skilja hvað er að gerast. Nú ætla ég að gefa þér klíníska skoðun og svo bið ég þig að lýsa fyrirbærafræði myndbandsins sem ég hef sýnt þér.

Við skoðun var hún vakandi og einbeitt, en Mini-Mental State Exam gaf henni 18 stig [00:04:00] og tapaði þar með athygli. En tungumál og tal hennar varðveittust. Hreyfistyrkur og viðbrögð voru eðlileg, sem og tilfinning. Samkvæmt lýsingunni var engin hreyfitruflanir í efri útlimum, en -- og helstu niðurstöðurnar voru að þessi sjúklingur hafði þessar almennu rykkjóttu hreyfingar.

Hvað sérðu nú í myndbandinu? Ef þú gætir sagt áhorfendum hvað þú ert að horfa á og hvað þú heldur að sé að gerast?

Dr. Kathryn Yang: Já, auðvitað. Ég er bara að horfa á myndbandið á meðan við tölum til að leiða okkur í gegnum þetta, en þetta er unglingsstúlka. Hún liggur í sjúkrarúmi. Hún er vakandi og fylgir skipunum rétt. En það er hægt að sjá strax í upphafi að það eru nokkur merki sem vekja athygli.

Fyrsti hlutinn er í örmum hennar. Ég geri ráð fyrir að prófdómarinn sé að biðja hana um að halda höndunum uppi í ákveðinni stellingu. Og þegar hún gerir það, þá eru þessar samfelldu, það sem lítur út eins og rykkjóttar hreyfingar í báðum höndum. Þær [00:05:00] hverfa ekki á neinum tímapunkti í skoðuninni, en hún heldur líka handleggnum uppi alla skoðunina.

Svo með líkamsstöðu, þá er þessi framkallaða ofvirkni. Og ef ég ætti að skoða þetta, þá myndi ég kalla þetta aðalfyrirbærið vöðvakipp. Ég held að maður komist þangað nokkuð fljótt bara með skoðun við rúmstokkinn því hreyfingarnar eru rykkjóttar. Þær eiga sér stað, eins og lýst er, bæði í hvíld og við hreyfingu og þær eru alhæfðar.

Svo seinna í prófinu má sjá að þetta hefur einnig áhrif á fætur hennar, þannig að neðri útlimir hennar eru einnig fyrir áhrifum. Og ég held að þetta sé eins konar perla fyrir nemendur að þetta mæli gegn skjálfta, til dæmis, sem er yfirleitt mjög taktfastur og sveiflukenndur í kringum lið.

Þetta er hjartsláttartruflanir. Það kemur mjög skyndilega. Það er eins og áfall. Þess vegna held ég að vöðvakrampi sé efst í huganum. Hin klíníska niðurstaðan sem stendur upp úr eru augnhreyfingar hennar.

Svo þegar þú horfir á hana [00:06:00] í rúminu, þá situr hún þar, en hún hefur þessar það sem lítur út eins og mjög óreiðukenndar, hraðar, fjölátta augnhreyfingar.

Og slík lýsing bendir stundum til þess að við séum að tala um augnhreyfingar sem kallast augnflökt. Opsoclonus er yfirleitt ósjálfrátt, það er samtengdur, hann er fjölátta og hann gerist aftur í aftur án eðlilegs millibils milli augnhreyfinga, sem hjálpar okkur að greina þetta frá annarri tegund augnhreyfinga sem stundum geta litið svolítið svipað út, kallað augnflökt.

En það hefur tilhneigingu til að vera alveg lárétt. Og það greinir þetta einnig frá augntinstagmus, sem hefur hægan fasa og síðan hraðan leiðréttingarfasa. Þessar augnhreyfingar eru hvorki hægur fasi né hvíldartímabil. Það er mjög óreiðukennt. Það er í allar áttir og það er viðvarandi í gegnum allt myndbandið.

Dr. Hugo Morales Briceno: Já. En lýsingin sem þú gafst okkur er að hún lítur út fyrir að vera með mjög heilkenni með blöndu af almennum vöðvakippum og opsoclonus, sem er mjög áberandi niðurstaða. Og ég held að [00:07:00] sem fyrstu nemendur í taugalækningum og sérnámslæknar hafi ekki séð vöðvakipp, það er auðvelt að rugla því saman við eitthvað annað því augntin hefur frekar hraðvirka og hægfara fasa, hefur mismunandi stefnu, en þessi lýsing sem þú gafst okkur er mjög skýr á opsoclonus, svo það er enginn vafi á því að þetta er heilkennið.

Hvernig myndir þú nálgast þá á þínu svæði, í bakgrunni þess sem þú nefndir okkur? Hún er með undirbráða sjúkdóma, það er einhver hiti, og svo finnur þú vöðvakipp með opsoclonus. Hvernig myndir þú vilja rannsaka þennan sjúkling?

Dr. Kathryn Yang: Ég held að áður en við hugsum um frekari prófanir, eins og þú sagðir, þá sé einhvers konar lýsing á heilkenni hér sem passar við eitthvað sem kallast-- Þegar ég hugsa um opsoclonus myoclonus ataxi, einhverja gönguþreytu og hugsanlega einhverja væga heilakvilla með minniháttar geðrænum mælingum hjá unglingi sem áður var hraustur, þá hugsum við um [00:08:00] eitthvað sem kallast opsoclonus myoclonus ataxi syndrome, eða OMAS.

Þetta er til eldra gælunafn. Það var áður kallað dansandi augu, dansandi fætur. Og ég held að það sé gagnlegt að setja þetta fram á þennan hátt. Frá greiningarsjónarmiði, ef þrjú af fjórum einkennum eru til staðar, þá opsoclonus, ataxi eða myoclonus, hegðunarbreytingar eða svefntruflanir, og síðar munum við ræða undirliggjandi orsakir eins og taugakímfrumuæxli.

Ef þrjú af fjórum einkennum eru til staðar, þá er hægt að gera þessa greiningu. Og þetta er frekar lýsing á heilkenninu. Ég held að þegar þú hefur gert þá greiningu þurfum við að hugsa um hvað er undirliggjandi kveikjan að þessu? Hvað gæti verið að valda þessum einkennum? Og því held ég að það leiði þig í sérstakt próf.

Ég held að ef við myndum nálgast þennan sjúkling bara við rúmstokkinn, þá væri ein spurning sem þú vilt svara, stundum getur vöðvakippur verið flogaveiki að eðlisfari, þannig að það er mikilvægt að greina á milli vöðvakipps sem [00:09:00] kemur frá heilaberki eða heilaberki og undirheilaberki og lengra því það myndi líka breyta nálgun þinni en einnig meðferðarháttum þínum.

Það gæti verið það fyrsta sem þú myndir hugsa um. En ég myndi byrja á því og svo líka að prófa fyrir vöðvakippum, sérstaklega með því að gera eitthvað sem kallast rafskautsmæling (EMG), því stundum getur EMG formgerðin gefið þér upplýsingar.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ég hef nokkrar niðurstöður fyrir þig. Sjúklingurinn fór í heilarit sem var gefið út sem eðlilegt. Hún fór einnig í fjölvöðvamyndatöku sem sýndi þessa hátíðnibylgju á innan við hundrað millisekúndum. Og EEG, EMG rykkurinn læstur, það var engin fylgni eða heilaberkisfylgni við rykkina, sem þýðir að þeir koma að minnsta kosti ekki frá heilaberkinum.

Aðrar rannsóknir sem skipta máli eru að heilaómskoðun hennar var eðlileg og almennar rannsóknir voru einnig eðlilegar. Engar [00:10:00] lýsingar voru á lifrarbilun eða nýrnavandamálum. Og heila- og mænuvökvi sýndi að prótein í tveimur frumum, fjörutíu og átta, var lítillega hækkað í eðlilegum glúkósa.

Og hún fór einnig í rannsóknir með sneiðmyndatöku af kvið og brjóstholi sem reyndust eðlilegar. Með þetta í huga, hvernig viltu halda áfram með frekari rannsóknir, miðað við þessar niðurstöður?

Dr. Kathryn Yang: Já. Svo ég held að til að draga saman þær rannsóknir sem hafa verið gerðar hingað til. Ég held að það sem EEG og EEG EMG segja okkur er að þetta eru ekki flog. Það er eitthvað sem við höfum útilokað. EEG er eðlilegt og það er engin raunveruleg fylgni. Það segir þér líka ótvírætt að það er engin fylgni milli EMG og EEG sjálfs við þessar rykkjuhreyfingar eða vöðvakippann.

EMG-lögunin segir þér líka svolítið um hvar hugsanlega hlutir gætu verið staðsettir. Vöðvakippur í heilaberki [00:11:00] framleiðir venjulega mjög stuttar sprungur á bilinu 10 til 50 millisekúndur. Það sem við sjáum í þessari kynningu, í þessari rannsókn, eru fjölfasa sprungur undir um 100 millisekúndum, sem er aðeins lengra, en passar miklu betur við undirheilaberkismyndað mynstur.

Svo ég held að þetta sé eitthvað sem við getum dregið úr þessu. Segulómun heilans er hughreystandi þar sem hún sýnir engin uppbyggingarskemmdir. Svo oft hugsum við um breytingar á grunnhnoðrunum eða bólgumyndir eða ef við hugsum um breytingar á hreyfitruflunum í litla heilanum, þá gæti það verið að skýra sum þessara einkenna, og segulómun heilans er ómerkileg.

Eins og þú nefndir hafa almennar rannsóknir hennar ekki sýnt neitt og heila- og mænuvökvinn hennar, þrátt fyrir að sýna tvær frumur, er í raun tiltölulega daufur. Þannig að aftur sýnir það ekki raunverulega eitilfrumufjölgun og tölvusneiðmyndin af kvið/brjósti sem fyrsta atriði er ómerkileg. Þannig að ég held að þegar við hugsum um að víkka prófanir okkar, [00:12:00] sérstaklega í þessu klíníska tilfelli þar sem við gerum ráð fyrir að þetta sé OMAS mynd.

Ég held að það sé skipulagt að skipta útvíkkaðri skimun í þrjá flokka. Þannig að ég tel að mikilvægt sé að hafa einn flokk fyrir OMAS æxlisskimun. Sá seinni væri sjálfsofnæmis- og mótefnagreining, nánar tiltekið. Og svo þriðja sýkingargreiningin og í myndbandinu virðist stelpan vera af suðaustur-asískum uppruna, hugsanlega með ákveðnar sýkingar sem maður myndi einbeita sér meira að.

Við förum aðeins nánar í gegnum hvert þeirra. Ég held að þetta sé þáttur sem ekki má missa af varðandi æxlisskimun varðandi OMAS, þannig að verulegur hluti yngri sjúklinga, sérstaklega orsök OMAS, er paraneoplastic. Þrátt fyrir að sneiðmynd af brjóstholi og kvið sé eðlileg, þá er það oft ekki nóg eitt og sér.

Sumar stofnanir kjósa að byrja með heillíkamssegulómun og ég held að gullstaðallinn til að [00:13:00] greina það sem við erum að leita að í raun, sem er taugakrabbamein, sé heillíkamssegulómun á þessum tímapunkti. En það eru líka lífmerki sem hægt er að prófa fyrir, svo þvagkatekólamín, umbrotsefnin HVA og VMA eru almennt auðveldari að senda.

Þær eru yfirleitt aðeins minna næmar. En ég tel að það sé þess virði að senda þær með restinni af rannsóknunum. Og svo er MIBG samscintigrafía líka gagnleg í sumum tilfellum, aðeins erfiðari að nálgast, en venjulega er þetta próf sem hægt er að nota til að leita að undirgerðum æxla.

Hjá konum eftir kynþroska er yfirleitt best að einbeita sér að myndgreiningu á grindarholi til að leita að eggjastokkaæxlum. Og jafnvel þótt skimun sé neikvæð og einkennin séu viðvarandi er mikilvægt að endurtaka myndgreininguna frá hagnýtu sjónarmiði. Til að halda áfram að leita að þeirri uppsprettu og útiloka hana í raun, þar sem meðferðaraðferðin er mjög ólík.

Seinni flokkurinn, sem eru sjálfsofnæmis- [00:14:00] og paraneoplastic mótefni. Svo ég held að það að senda mælingar á mótefnum í sermi og heila- og mænuvökva, eins og lykillíking er NMDAR eða and-NMDA viðtaka heilabólga, þannig að senda and-NMDAR, and-GABA og and-GAD 65. Þetta eru nokkur af þeim mótefnum sem við hugsum stundum um.

Það er listi yfir fleiri rannsóknir sem taka með í þá greiningu. En OMAS með neikvæðum mótefnum er algengt, en neikvæð spjaldtölva útilokar ekki alltaf heilkennið. Og svo held ég að ég snúist mjög fljótt að þriðja flokknum, sem er smitandi og bólgueyðandi, bara vegna þess að hún hafði mjög greinilegan hitasjúkdóm áður, svo ég horfi á veirusermi og PCR, og fer svo eftir landfræði og útsetningarsögu að hugsa aðeins betur um tilteknar sýkingar.

Dr. Hugo Morales Briceno: Já. Ég held að það sé mjög skynsamlegt að flokka það þannig. Þú ert að leita að orsökum sem hafa sérstaka meðferð. Þó að það séu [00:15:00] sumar stofur þar sem þeir sjá vöðvakipp með opsoclonus og hefja sterameðferð og gjöf í bláæð eða færa sig yfir í þyngri meðferðir. En ef þú þekkir orsökina og undirliggjandi sjúkdómsvaldandi þætti getur það hjálpað þér að miða eða sníða meðferðina sérstaklega.

En þetta eru mjög gagnleg atriði. Nú ætla ég að gefa ykkur niðurstöðurnar. Þessi sjúklingur fór í þessa rannsókn með það í huga að útiloka taugakrabbamein, þó hún hafi ekki fengið sérstakt próf fyrir það. En hún fékk heilabólgupróf sem sýndi CASPR2 mótefni. Eins og þú varst að segja, þetta hafði mjög sjálfsofnæmisblæ vegna framkomu.

Það sérstaka við þetta tilfelli er að CASPR2 mótefni gegn opsoclonus vöðvakippum eru ódæmigerð eða óvenjuleg. Satt að segja hefði ég búist við að þessi sjúklingur hefði NMDA viðtaka heilabólgu eða GABA viðtaka mótefni eða jafnvel glútamat viðtaka mótefni. Jafnvel glútamat viðtaka mótefni.

[00:16:00] En þetta tilfelli var einstakt þar sem það innihélt þetta CASPR2 mótefni. Og ég held að þegar ég lít til baka og sá þetta tilfelli, þá var vöðvakippur til staðar, sem gaf manni sterka vísbendingu um sjálfsofnæmi. Hún var meðhöndluð með IVIG og sterum og þar til náði hún fullkomnu bata.

Og ég geri ráð fyrir að orsök OMS sé mjög breið. Ef maður skoðar fræðiritin sér maður lista yfir sjálfsofnæmissjúkdóma, jafnvel áunna. Stundum sér maður paraneoplastic án raunverulegs mótefnis, heldur bara tengsl við æxlið, og stundum er ekkert mótefni til staðar.

Það eru til rannsóknir sem sýna að maður skimar fyrir sértækum mótefnum, en flestir hafa það ekki. Þetta eru mjög einstök tilfelli. Ég held að aðalboðskapurinn, eins og þú segir, sé heilkennið. Ef maður þekkir heilkennið, þá veistu hvert á að fara hvað varðar rannsóknir [00:17:00] og meðferð.

Þú varst að segja að opsoclonus vöðvakippur í samhengi við taugakímfrumuæxli, er það frekar eins og bernska, bernska, öfugt við unglingsár, eða er hægt að fá það - örugglega fram á unglingsár?

Dr. Kathryn Yang: Rétt. Já, ég held að þú leggir áherslu á lykilatriði, þ.e. að hefðbundin tegund af OMAS hefur tilhneigingu til að vera yngri aldur, og þess vegna, þegar við hugsum um þetta tilfelli, þá er 15 ára aldurinn frekar eldri. Það er yfirleitt utan gluggans sem tengist taugakrabbameini, og þess vegna hugsum við um mun breiðari tvíþáttabilunartíðni.

Ég held að mótefnamiðlaðar aðferðir geti komið fram í mörgum mismunandi gerðum hreyfitruflana. Þess vegna tel ég þetta vera mjög áhugavert tilfelli sem sýnir að við verðum að hafa þessa dæmigerðu mun í huga. Ég myndi segja að ég hafi ekki séð mynd af CASPR2 mótefnasjúkdómnum.

Ég held að þegar ég man eftir því frá því að hafa lesið um það, þá er það yfirleitt mun eldra og tilheyrir öðruvísi þýði en það sem við sjáum í þessari [00:18:00] kynningu. Venjulega er þetta fullorðinsfrumgerð. Svo ég velti því fyrir mér hvort það sé líka ástæðan fyrir því að í barnatilfellum líta þau kannski aðeins öðruvísi út en það sem venjulega er lýst.

Og þú hefur rétt fyrir þér, þetta er ekki klassísk tenging við OMAS, en áhugavert að heyra að það geti líka verið það.

Dr. Hugo Morales Briceno: Já. Gott. Og þakka þér kærlega fyrir að sýna okkur nálgun þína á opsoclonus vöðvakipp. Ég held að umræðan verði mjög gagnleg fyrir lækna sem hlusta á hlaðvarpið til að vita hvernig eigi að nálgast, greina og beina meðferð út frá orsökum sjúkdómsins. En ég vil þakka þér aftur, Kathryn, fyrir að vera hluti af hlaðvarpinu.

Dr. Kathryn Yang: Þakka þér kærlega fyrir, Hugo. Og ég myndi segja að það eru til frábærar auðlindir fyrir þá sem hafa áhuga á að lesa meira um þetta. Það er til frábær alþjóðleg OMS rannsóknarhópssamstaða frá árinu 2022. Hún er eftir Rossor, ROSSOR og nokkra aðra samstarfsmenn í tímaritinu um taugaónæmisfræði og [00:19:00] taugabólgu.

Svo fyrir þá sem hafa áhuga mæli ég eindregið með að lesa þetta líka.

Dr. Hugo Morales Briceno: Frábært. Ég mun skoða það líka.

Dr. Kathryn Yang: Jú, vissulega.

Dr. Hugo Morales Briceno: Allt í lagi. Þökk sé áhorfendum og vonandi sjáumst við í næsta hlaðvarpi okkar.

Dr. Kathryn Yang: Ótrúlegt. Takk, Hugo.