Heitt umræðuefni: Forstig Parkinsonsveiki

Dr. Eva Schäffer: Hæ. Þakka þér kærlega fyrir að bjóða mér.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Frábært. Byrjum bara frá byrjun. Við vitum stundum að það eru mismunandi stig og mismunandi fasar í Parkinsonsveiki, en stundum geta merkingarnar og nöfnin verið svolítið ruglingsleg. Hvað er þá forstig Parkinsonsveiki?

Dr. Eva Schäffer: Þegar við greinum [00:01:00] Parkinsonsveiki út frá dæmigerðum hreyfieinkennum, svo sem hæghreyfingum, stirðleika eða skjálfta í hvíld, erum við í raun frekar sein í sjúkdómsferlinu því við vitum að árum áður en við sjáum augljós hreyfieinkenni er komið tímabil taugahrörnunar þar sem alfa-samnúkleínókvilli, sem er sjúklegt einkenni Parkinsonsveiki, dreifist um miðtaugakerfið og einnig úttaugakerfið í Parkinsonsveiki.

Og á fyrstu árunum, áður en hægt er að greina og sjá dæmigerð hreyfieinkenni, geta komið fram einhver snemmbúin einkenni sem benda til taugahrörnunar á fyrstu stigum. Þessi snemmbúnu forstig geta til dæmis verið einangruð REM svefnröskun eða blóðsykurslækkun. Og það stig þar sem við höfum taugahrörnun á fyrstu stigum, þar sem við höfum þessi snemmbúnu einkenni sem geta verið óhreyfieinkenni eða mjög [00:02:00] lítil eða engin hreyfieinkenni, kallast forstig sjúkdómsins.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Þú komst með áhugaverðan punkt þar. Við höfðum þá hugmynd áður að forstig Parkinsonsveiki tengdist aðallega óhreyfanlegum einkennum. En augljóslega, áður en við getum greint sjúkdóminn og fengið heildarmynd af hreyfitruflunum á Parkinsonsveiki, gætu verið einhver lúmsk klínísk einkenni og einnig einhver lúmsk frávik sem við getum nú greint með rafeindatækjum eða öðrum aðferðum.

Ég tel því mikilvægt að leggja áherslu á að hreyfitruflanir og hreyfieinkenni eru einnig hluti af forstiginu. Hvernig getum við greint forstig Parkinsonsveiki, bæði í klínískri starfsemi og í klínískum rannsóknum?

Dr. Eva Schäffer: Já. Það er samt ekki svo auðvelt. Í fyrsta lagi verðum við að segja að við höfum gefið út viðmið fyrir Parkinsonsveiki frá Movement Disorder Society, en þau eru rannsóknarviðmið, svo þau eru ekki [00:03:00] ætluð til notkunar á læknastofum, sem er mjög mikilvægt. Við ættum því að vera mjög varkár ef við reynum að greina Parkinsonsveiki í klínískri starfsemi og vera líka mjög varkár hvernig við segjum sjúklingum okkar frá þessu.

Í fyrsta lagi höfum við klínísk einkenni sem geta verið merki um forstig Parkinsonsveiki. Mikilvægasta og sértækasta forstigseinkennið er enn einangruð REM svefnröskun. Ef þú ert með svefnröskunina eru mjög miklar líkur á að þú fáir Parkinsonsveiki eða MSA, vitglöp með Lewy-líkömum.

Og svo höfum við fleiri óljós fyrirboðseinkenni. Og sérstaklega, ef við gerum aðeins klínísk mat, verðum við að vera mjög varkár því blóðsykurslækkun, þunglyndi og hægðatregða eru frekar óljós fyrirboðseinkenni. Þannig að fyrir klíníska notkun er einangruð REM svefnröskun mikilvægasti fyrirboðsmerkið og við vonum auðvitað að við getum í framtíðinni sameinað það lífmerki svo að við getum í raun [00:04:00] greint fyrirboða Parkinsons betur. 

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Frábært. Þú nefndir nokkrar af sértækari klínísku einkennin, en samt er einhver skörun, og þetta geta verið forstig annarra samkirnissjúkdóma, oftast fjölkerfisrýrnunar. Svo ég held að það sé samt mjög krefjandi í forstiginu eða jafnvel meira en í klíníska stiginu.

Eins og þú nefndir, hafa sumar greiningarprófanir, og þetta er augljóslega svið í örri þróun, en sumar af i-rannsóknunum verið innlimaðar í forstigsgreiningarviðmiðin sem þú nefndir. En það hafa orðið nýjar framfarir, sérstaklega með sáningarprófinu fyrir synuclein.

Hvernig heldur þú að þessar nýju rannsóknir muni hjálpa til við að greina Parkinsonsveiki snemma?

Dr. Eva Schäffer: Ég tel persónulega að þetta muni hjálpa mikið. Við sjáum líka mjög mikla næmni og sértækni fyrir alfa-sýnúkleín sáningarpróf, sérstaklega eins og er fyrir heila- og mænuvökva og húðsýni. [00:05:00] Hins vegar erum við alltaf að fá aukna þekkingu. Það eru margar nýlegar ritrýndar greiningar sem sýna að jákvætt alfa-sýnúkleín próf gæti einnig verið í öðrum sjúkdómum.

Við sjáum þetta í sumum tilfellum Alzheimerssjúkdóms eða annarra taugahrörnunarsjúkdóma. Þannig að í framtíðinni tel ég persónulega að þetta þurfi að vera samsetning af klínískum einkennum og lífmerki. En þessi lífmerki munu hjálpa okkur mikið að greina Parkinsonsveiki afdráttarlaust, því eins og er höfum við ekki aðeins það vandamál að erfitt er að túlka klínísk einkenni ein og sér, heldur einnig, ef við sjáum til dæmis einangrað REM svefnhegðunarröskun, þá vitum við ekki enn hvenær einstaklingur fær Parkinsonsveiki.

Þannig að tíminn sem líður að umbreytingu er líka vandamál, og við vonum að ef við sameinum lífmerki og klínísk einkenni getum við kannski líka brúað þetta þekkingarbil.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Þú nefndir líka nokkur atriði [00:06:00] að þessar rannsóknir fylgja augljóslega áskoranir og við munum ræða það aðeins meira síðar í dag. En eitt atriði sem ég vildi ræða við þig er hvernig við nálgumst greiningu á forstigi Parkinsonsveiki?

Hvernig ræðum við hættuna á að einstaklingur snúi aftur til Parkinsonsveiki?

Dr. Eva Schäffer: Mikilvægasti þátturinn er í raun siðferðilegur þáttur, því eins og er, ef við greinum forstig Parkinsonsveiki, þá þýðir það ekki lyfjafræðilega sjúkdómsbreytandi meðferð, sem þýðir að þú greinir eitthvað með taugahrörnunarsjúkdóm sem mun koma upp einhvern tímann í framtíðinni, en þú getur ekki boðið upp á neina lyfjafræðilega meðferð.

Það mikilvægasta í klínískri starfsemi er því að reyna að komast að því hvort sjúklingurinn vilji í raun vita að hann sé í mikilli hættu á að fá Parkinsonsveiki. Þetta væri fyrsta skrefið. Og það eru auðvitað [00:07:00] mjög mismunandi sjúklingar. Sumir hafa þegar lesið allt um þetta á Netinu og vilja vita allt um REM svefnvenjuröskun sína hvort sem þeir fá Parkinsonsveiki eða ekki.

En við höfum líka marga sjúklinga sem segja: „Ég vil ekkert vita.“ Þetta er því fyrsta mikilvæga skrefið sem þú þarft að taka. Og ef þú hefur einstaklinga þar sem þú grunar REM svefnröskun, þá þarftu að greina það með ómskoðun, til að hafa greinilega staðfesta REM svefnröskun.

Og svo er það mjög mismunandi eftir löndum því þú getur bætt við viðbótargreiningaraðferðum, en það er ekki enn skýrt í alþjóðlegum viðmiðum. Þú getur til dæmis, ef þú ert með einstakling sem vill vita mjög nákvæmlega hver áhætta hans á að fá Parkinsonsveiki, bætt við DaTscan, sem mun auka líkurnar aðeins enn frekar.

Og við höfum gögn sem sýna að ef þú ert með jákvætt DaTscan, þá er tíminn til að breyta sjúkdómnum aðeins styttri. Þú getur líka bætt við í sumum löndum -- [00:08:00] alfa-sýnúkleín sáningarprófi, en aftur, það er ekki í daglegri klínískri starfsemi ennþá. Svo eins og er, ef þú ert með sjúkling með einangrað REM svefnhegðunarröskun, þá er klínísk greining og eftirfylgni REM svefnhegðunarröskunarinnar mikilvægasti hlutinn sem þú getur gert, og reynt síðan að komast að því hvort hann vilji vita um aukna áhættu.

Við erum ekki komin þangað ennþá, held ég, til að greina einstakling í forstigi með vissu í daglegri klínískri starfsemi.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Þetta er eitthvað sem vert er að leggja áherslu á. Eitt sem þú nefnir líka er að við getum metið áhættuna á forstigi Parkinsonsveiki, en við erum ekki ennþá mjög góð í að ákvarða tímasetningu framgangs sjúkdómsins. Hvernig nálgast þú það þegar þú ræðir áhættuupplýsingar við fólk með forstig Parkinsonsveiki?

Óvissan er sú að sumir þessara einstaklinga munu líklega aldrei fá mjög lamandi einkenni eða þurfa neina einkennameðferð með [00:09:00] dópamínvirkum lyfjum. Hvernig nálgast þú þetta með sjúklingunum?

Dr. Eva Schäffer: Það eru því nokkur skref sem þú getur tekið með sjúklingunum. Fyrsta skrefið sem ég nefndi er að spyrja þá hvað þeir vilja vita og hversu djúpa þekkingu þeir vilja vita. Og ef þeir vilja vita að þeir séu í áhættuhópi, þá verður þú að taka skýrt fram að á þessari stundu vitum við ekki hvenær tíminn er kominn, þeirra persónulega tími til að breytast, en að þú getir boðið upp á að fylgja eftir þá.

Það væri tilvalið að þú byðir reglulega eftirfylgni. En ég myndi ræða það opinskátt við þá að í augnablikinu vitum við ekki hvenær þeir muni breytast í kynsjúkdóm, líklega í framtíðinni. Og það sem mikilvægast er að gera ef þú greinir einhvern í forstigi, eða segir þeim að þeir séu í mikilli líkindum eða mikilli hættu á að vera í forstigi, þá ættirðu sjálfkrafa að segja þeim að þeir geti í raun gert eitthvað fyrir sig sjálfir og þá förum við yfir í lífsstílinn.

Vegna þess að við höfum í raun sjúkdómsbreytandi meðferð og þetta er lífsstíll okkar, miðlungsmikil hreyfing, nægur [00:10:00] svefn, Miðjarðarhafsmataræði. Og ef þú reynir að greina einhvern í forstigi, þá er það, að mínu mati, algjörlega nauðsynlegt að þú segir þeim að þeir geti í raun gert eitthvað fyrir sig sjálfir.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Þetta er mjög mikilvægt atriði og einn af þeim gagnrýnendum sem sumir halda fram er að hver sé tilgangurinn með því að greina sjúkdóminn þegar ekki er hægt að bjóða upp á neina lyfjafræðilega valkosti? En það eru samt margar lífsstílsbreytingar og lyfjalausar meðferðir sem við getum boðið upp á. Ég veit ekki hvort þú gætir útskýrt það nánar?

Dr. Eva Schäffer: Já, vissulega. Það eru kostir og gallar við að greina eða reyna að greina einhvern í forstigi sjúkdómsins. Og einn mikilvægasti kosturinn er að þú getur sagt þeim að þú getir breytt lífsstíl þínum og kannski geturðu þá hægt á sjúkdómnum í forstigi sjúkdómsins. Og mikilvægustu þættirnir sem við vitum úr mörgum rannsóknum eru miðlungs erfiðar hreyfingar, hvað sem þér líkar að gera.

Miðjarðarhafsmataræðið hefur bestu gögnin um að vera taugaverndandi og draga úr [00:11:00] taugabólgu, oxunarálagi, alls kyns sjúklegum ferlum sem eru mikilvægir fyrir Parkinsonsveiki. Nægur svefn er mjög mikilvægur. Hugræn þjálfun, streitustjórnun, þetta eru mjög mikilvægir lífsstílsvalkostir sem hafa í raun getu til að hægja á sjúkdómnum í forstigi.

Þetta er því það mikilvægasta sem þú getur sagt þeim. Það eru fleiri kostir. Annar kostur er til dæmis að þú getur í raun séð um einkennameðferð. Við höfum marga einstaklinga með REM svefnhegðunarröskun sem þjást mikið af svefnröskuninni, svo þú getur meðhöndlað hana. Þú getur meðhöndlað hægðatregðu, réttstöðuþrýstingsfall og þunglyndi.

Svo margir þeirra eru í raun með mikla sjúkdómsbyrði, þótt þeir séu aðeins á forstigi, en þeir eru með óhreyfanlegar einkenni, svo það er hægt að meðhöndla. Og auðvitað er annar kostur að ef þeir breytast í Parkinsonsveiki er hægt að greina það mjög hratt og meðhöndla þá síðan hratt og vel, svo þetta er líka [00:12:00] kostur.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Hægt er að bjóða upp á eins konar sjúkdómsbreytandi, lyfjalausar meðferðir, tímanlega meðferð einkenna sem tengjast þessum forstigi. Og ég vil líka ræða aðeins mikilvægi þess að fólk með forstig Parkinsonsveiki taki þátt í rannsóknum.

Þetta býður augljóslega upp á frábært tækifæri til að þróa lífmerki á fyrri stigum og einnig klínískar rannsóknir fyrir snemmtæka íhlutun. Ég held líklega, eins og síðasta spurningin sem þú nefndir, að við erum að verða betri í að greina og skilja áhættuna á Parkinsonsveiki hjá þessum sjúklingum.

Ég veit ekki hvort þú-- ég vildi gjarnan heyra hvað þú hugsar um hvernig hlutirnir munu þróast á þessu sviði í náinni framtíð, ef þú hefur eitthvað að bæta við?

Dr. Eva Schäffer: Ég meina, aðalmarkmið okkar er að við finnum einstaklinga í forstigi sjúkdómsins og getum síðan boðið þeim lyfjameðferð sem breytir sjúkdómnum. Og á sama tíma finnum við ekki lyfjameðferð sem breytir sjúkdómnum vegna þess að við prófum [00:13:00] alla lyfjafræðilega möguleika okkar í klínísku stigi og það gæti verið of seint að hafa raunveruleg áhrif.

Þannig að ég held að við séum mjög nálægt því að greina einstaklinga í forstigi og með því að nota klíníska og líffræðilega markera, og að við séum mjög nálægt því að fella þessa einstaklinga inn í sjúkdómsbreytandi lyfjafræðilegar rannsóknir. Við höfum nú þegar í gangi lyfjalausar íhlutunarrannsóknir sem er mjög frábært.

Hugræn þjálfun í Þýskalandi, við höfum fjölþætta lífsstílsíhlutun fyrir einstaklinga sem eru á undanfara fósturvísis, svo við höfum það nú þegar. Og ég held að það muni brátt byrja að nota lyfjafræðilegar rannsóknir, og þetta er næsta skref sem er mjög nálægt.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Mér finnst mjög efnilegt að heyra að það eru fleiri og fleiri íhlutunarrannsóknir á fólki með forstig Parkinsonsveiki. Þakka þér kærlega fyrir, Dr. Eva Schäffer, fyrir að vera með okkur í dag og ég vona að allir hlustendur hafi notið þess. Þakka þér kærlega fyrir. Bless í bili.

Dr. Eva Schäffer: Bless. Þakka þér [00:14:00] fyrir.