Forstigssjálfráðrar truflana í Lewy-líkamasjúkdómum

Dagsetning: Maí 2026
Undirbúið af meðlimum Rannsóknarnefndar: Sephira Ryman, doktor, og Michele Matarazzo, læknir
Höfundar: David S. Goldstein, læknir, doktor, Abhimanyu Mahajan læknir, MHS; Alison Yarnall, doktor, MBBS 
Ritstjórar: Lorraine Kalia, MD, PhD; Per Svenningsson, læknir, doktor

Hvernig gengur lífið dag frá degi? Er það í jafnvægi og allt eins og það á að vera? Er jafnvægi hvort sem litið er á veraldlega stöðu eða andlega? Lífið er eins og það er. Það er ekki alltaf sólskyn. Það koma reglulega lægðir með rok og rigningu. Við vitum að í heildar samhenginu er lægð hluti af vistkerfi að leita að jafnvægi. Stundum erum við stödd í miðju lægðarinnar. Þar er logn og gott veður, sama hvað gengur á þar sem stormurinn er mestur. Sama lögmál gildir varðandi þitt eigið líf. Ef þú ert í þinn miðju, þínum sannleik þá heldur þú alltaf jafnvægi átakalaust. Sama hvað gustar mikið frá þér þegar þú lætur til þín taka. Huldufólk hefur gefið okkur hugleiðslu sem hjálpar okkur að finna þessa miðju, finna kjarna okkar og sannleikann sem í honum býr. Þegar þú veist hver þú ert og hvers vegna þú ert hér, mun líf þitt vera í flæðandi jafnvægi. Hugleiðslan virkjar þekkinguna sem er í vitund jarðar og færir hana með lífsorkunni inn í líkama okkar. Þar skoðar hún hugsana og hegðunar munstrið og athugar hvort það myndar átakalausu flæðandi jafnvægi. Hinn möguleikinn er falskt jafnvægi sem hafa þarf fyrir að viðhalda með tilheyrandi striti, áhyggjum og ótta. Síðan leiðbeinir þessi þekking okkur að því jafnvægi sem er okkur eðlilegt. Við blómstrum átakalaust, líkt og planta sem vex átakalaut frá fræi í fullþroska plöntu sem ber ávöxt.

Forstigssjálfráðrar truflana hefur orðið mikilvægt rannsóknarsvið til að skilja Lewy-líkamasjúkdóma, þar á meðal Parkinsonsveiki og Lewy-líkamavitglöp. Fjölmargar vísbendingar benda til þess að truflanir í hjarta- og æðakerfi, meltingarfærum, þvagfærum, hitastjórnun og öðrum sjálfvirkum sviðum geti verið árum áður en klassísk hreyfi- eða hugræn einkenni koma fram.  

Þessi umræða miðar að því að ræða vísbendingar sem styðja sjálfvirka truflun í forstigi Lewy-líkamasjúkdóma, hvaða sjálfvirku svið gætu verið upplýsandi til snemmbúinnar greiningar, ný greiningartæki og innsýn í þessar niðurstöður og þýðingu þeirra fyrir klíníska meðferð.   

Þessi bloggfærsla var unnin í samstarfi við Michelle Matarrazo og MDS Podcast. 

Hlustaðu á þáttinn í hlaðvarpinu:

Hlustaðu núna

1. Hvaða klínískar eða líffræðilegar sannanir styðja tilvist sjálfvirkrar truflunar á forstigi Lewy-líkamasjúkdóma?  

Dr. David Goldstein

Sterkustu vísbendingarnar um tiltekna sjálfvirka taugakvilla í Lewy-líkamssjúkdómum koma frá samúðartaugamyndgreiningu hjartans. Fyrsta skýrsla okkar frá 1997 í New England Journal of Medicine lýsti því í fyrsta skipti að hjá sjúklingum með Lewy-líkamssjúkdóma, Parkinsonsveiki og hreina sjálfvirka taugabilun, sýna sjúklingar með Lewy-líkamssjúkdóma, Parkinsonsveiki og hreina sjálfvirka taugabilun, tap á samúðartaugendum hjartavöðvans með [18F] flúordópamín PET-skönnun. Við sýndum heldur engan mun á samúðartaugakvilla sem ekki er af Lewy-líkamsgerð, Shy-Drager heilkenni, sem síðar var kallað margfeldiskerfisrýrnun. 

Á síðustu þremur áratugum höfum við staðfest þessar niðurstöður eftir krufningu með því að mæla noradrenalínmagn í hjartanu. Nú er engin spurning að það er djúpstæð noradrenalínskortur í hjarta við Lewy-líkamasjúkdóma og að mestu leyti enginn við fjölkerfisrýrnun.  

Hvenær í ferli þessara sjúkdóma kemur þessi sjálfvirka frávik fram? Að minnsta kosti í því sem nú er kallað líkams-fyrst form miðlægra samkirnissjúkdóma, kemur samúðarsjúkdómur í hjarta á undan upphafi annað hvort Parkinsonsveiki eða vitrænnar truflunar eins og í vitglöpum með Lewy-líkömum.

Dr. Abhimanyu Mahajan

Ein besta greinin um þetta efni birtist árið 2013 eftir prófessor Ron Postuma, þar sem hann lýsti einkennum sjálfvirkrar starfsemi hjá hópi 91 sjúklings. Þeir tóku eftir að minnsta kosti einu einkenni fyrir hvert undirsvið sjálfvirkrar starfsemi, þar á meðal stöðubundnum einkennum, þvagfæravandamálum, hægðatregðu og stinningarvandamálum í forstigi sjúkdómsins.  

Við notuðum nýlega gagnagrunninn Parkinson's Progression Markers Initiative (PPMI) til að meta hvort snemmbúin sjálfvirk byrði spáir fyrir um vitræna skerðingu í forstigi Parkinsonssjúkdóms. Við notuðum Scales for Outcomes in Parkinson's Disease Autonomic Dysfunction (SCOPA-AUT), sem er staðfestur kvarði frá MDS. Ef þú færð jákvætt svar við einni af þessum spurningum í hverju undirsviði, þá er ótrúlegt hversu margir af þessum sjúklingum í forstigi hafa að minnsta kosti eitt sjálfvirkt einkenni. 

Dr. Alison Yarnall

Í forstigs DLB, vægri vitrænni skerðingu með Lewy-líkömum, höfum við hér í Newcastle djúpstæð svipgerðarhópa sem við fylgdumst eftir í nokkur ár og bárum þá saman við væga vitræna skerðingu með Alzheimerssjúkdóm og við samanburðarhópa. Að okkar mati komumst við að því að sjálfvirk einkenni voru algengari og það var algengara samanborið við eðlilega öldrun. Hins vegar var það ekki algengara samanborið við þá sem voru með MCI með Alzheimer-líkri sjúkdómsmynd.  

1.1. Eru tiltekin sjálfvirk svið (t.d. hjarta- og æðakerfi vs. meltingarfæri) oftar óeðlileg í forstigshópum?  

Dr. Abhimanyu Mahajan

Það eru rök fyrir því að truflun á sjálfvirkri taugakerfi hjarta- og æðakerfis hafi sterk áhrif á fallbreytingu og vitsmunaleg útkomu. Við sýndum fram á að snemmbær truflun á sjálfvirkri taugakerfinu byggð á SCOPA-AUT tengdist marktækt aukinni hættu á vægri vitrænni skerðingu eða vitglöpum (P < 0.001). Einkennabyrði vegna sjálfvirkrar taugakerfis var sérstaklega sterkur óháður spáþáttur (HR = 5.21, P = 0.01). 

Sterkir lífmerki hafa þróast fyrir sjálfvirka truflun hjarta- og æðakerfisins. Hins vegar, því meira sem við vitum, því meira vitum við hversu lítið við vitum um sjálfvirka truflun. Ef betri lífmerki eru þróuð á öðrum undirsviðum gætu þau haft jafn mikil, ef ekki meiri, áhrif.  

1.2. Hvernig bera einkenni sjálfvirkra forstigsfrumukrabbameins sig saman við önnur forstigsmerki hvað varðar næmi og sértækni?

Dr. Alison Yarnall

Við komumst að því að einkenni frá maga og seytingu sálfræðilegra hreyfifæra voru algeng, en hjarta- og æðasjúkdómseinkenni voru alvarlegri í hópum okkar sem einkenna forstigs DLB. Mörg þessara einkenna eru mjög næm, þannig að þau eru algeng. Við sjáum þau í meira en helmingi tilfella forstigs DLB, sérstaklega hægðatregðu eða réttstöðulágþrýstingi. Þessi einkenni hafa mun minni sértækni samanborið við önnur kjarnaeinkenni sem við sjáum, svo sem tilvist REM svefnröskunar eða óeðlilegrar myndgreiningar á dópamínflutningspróteinum. 

Þetta er síbreytilegt landslag og við erum að átta okkur meira og meira á truflunum á sjálfvirkri starfsemi líkamans. Á hinn bóginn eru mörg þessara einkenna einnig algeng hjá eldri fullorðnum.

2. Hvaða nýjar aðferðir til að meta sjálfvirka starfsemi eru efnilegastar til að greina forstig sjúkdóms?   

Dr. David Goldstein

Réttstöðulágþrýstingur er vangreindur. Taugalæknar hugsa oft ekki um hann nema sjúklingurinn hafi einkenni. Þú munt vanmeta tíðni réttstöðulágþrýstings ef þú treystir á einkenni.  

Það eru lífeðlisfræðilegir, taugaefnafræðilegir, taugamyndgreiningar- og ör-taugamyndgreiningarmerki sem skarast í Venn-myndriti. Þegar kemur að lífeðlisfræðilegum þáttum geta vísbendingar um þrýstingsviðbrögð og virkni sympatískra tauga verið gagnlegar. Þegar kemur að taugaefnafræði getur magn katekólamína og umbrotsefna þeirra í heila- og mænuvökva verið gagnlegt. Þegar kemur að taugamyndgreiningu höfum við þegar rætt um PET-skönnun á hjarta í líkams-fyrir-líkams-PD og DLB. Í hinum raunverulega heimi getur MIBG SPECT skönnun verið gagnleg. Þegar kemur að ör-taugamyndgreiningu geta húðsýni verið gagnleg, til að leita að útfellingum alfa-sýnúkleíns í sympatískum noradrenvirkum taugum sem sjá blóðæðum, svitakirtlum og arrector pili vöðva. Auk taugaefnafræðinnar um katekólamín er til sáning sýnis í heila- og mænuvökva, sem var spáð í langtímarannsókn okkar. 

Ég vona að í framtíðinni verði skipt yfir í að eingöngu sé gripið til klínískra athugana með reikniritaaðferðum sem fella inn lífmerki. Byrjað verður á því sem er fljótlegt, ódýrt, öruggt en nægilega næmt -- frá því sjónarhorni greining á breytileika hjartsláttartíðni, sérstaklega í tíðnisviðinu. Eftir það verður farið yfir í synúkleínmerki og síðan flúordópa PET-skönnun á heilanum. Ef það er mögulegt, flúordópamín PET-skönnun á hjartanu.  

Dr. Abhimanyu Mahajan

Það er mikilvægt fyrir okkur að hafa mjög sértæka líffræðilega markera til að skilja sjúkdómsvaldandi þætti. Ekki bara sjúkdómsvaldandi þætti, heldur líka lífeðlisfræði þess hvernig allt þetta virkar. Á sama tíma er töluvert tilefni til að vanmeta ekki ávinninginn af því sem við getum gert við sjúkrarúmið.  

Réttstöðuþrýstingur er vannýttur. Við framkvæmdum rannsókn við Háskólann í Cincinnati og metum hlutlægar mælingar á réttstöðuþrýstingslækkun við sjúkrarúm. Um 30% sjúklinga vissu ekki að blóðþrýstingur þeirra væri réttstöðulegur. Mikilvægt er að hafa í huga að jafnvel þótt þeir væru einkennalausir var hættan á verri daglegum athöfnum og föllum enn mikil, sem undirstrikar að jafnvel þótt sjúklingurinn greini ekki réttstöðuþrýstingslækkun þýðir það ekki að hún hafi ekki áhrif.  

Þrátt fyrir tiltölulega litla næmi einkenna er mjög mikilvægt að fanga þau strax við sjúkrarúm. Margar af þeim upplýsingum sem við höfum um áhrif réttstöðueinkennabyrði og áhrif hennar á önnur svið Parkinsonssjúkdóms koma úr athugunarrannsóknum og hópum sem fylgt er eftir klínískum rannsóknum, þar á meðal mælingar eins og SCOPA-AUT og aðrar. Það er mikilvægt að fanga þær allan sjúkdómsferilinn. Möguleikinn á að framkvæma þessa kvarða og þessi mat strax við sjúkrarúm gerir okkur kleift að safna upplýsingum úr stórum úrtökum sem hjálpar okkur að taka tillit til sumra þeirra ólíkleika sem við sjáum í sjúkdómnum. 

Bæði lífmerkja- og klínískar aðferðir við að meta sjálfvirka truflun verða að virka samhliða. Þær eru auðvitað samverkandi. 

2.1. Hvernig sérðu fyrir þér að stöðug fjarvöktun muni bæta greiningu og raunverulegan skilning okkar á sjúklingum utan læknastofunnar?

Dr. Alison Yarnall

Stöðug vöktun er stefna heimsins. Hér í Bretlandi höfum við tíu ára áætlun fyrir breska heilbrigðiskerfið okkar (NHS). Ein af þremur meginstoðum er að færa sig frá sjúkrahúsi til samfélags, frá veikindum til forvarna og til að stjórna umönnun heima. Þetta mun hjálpa til við að mæla sjálfvirka truflun, sem og fjölda annarra mælinga, svo sem svefn, þreytu, hreyfigetu, göngulag og hugræna getu. Að mæla þetta í eigin umhverfi yfir sjö daga tímabil, eða svipað, þýðir að við þurfum ekki að reiða okkur á eina skyndimynd sem nær ekki til þeirra eðlislægu sveiflna sem eru hluti af Parkinsonssjúkdómi og DLB.  

Þetta gæti hugsanlega dregið úr álagi á tíma lækna. Ef við höfum rauntímaupplýsingar um niðurstöður sjúklinga gætum við hugsanlega gert breytingar fjarlægt til að koma í veg fyrir að fólk þurfi að koma á læknastofur. Það gerir einnig kleift að taka þátt. Eldri, brothættari sjúklingar, fólk á landsbyggðinni, myndu fá svipaða umönnun og þeir sem búa nálægt háskólastofnunum, bæði hvað varðar klíníska þjónustu og rannsóknartækifæri. 

Besta leiðin væri að nota reiknirit, svipað og Davíð ræddi. Hægt er að safna saman fjölda mælinga og þróa stig til að greina á milli þeirra sem ná hraðari framförum, þeirra sem ná hægari árangri og þeirra sem þurfa íhlutun. 

Dr. David Goldstein

Ég myndi bæta við stöðugri eftirliti með blóðþrýstingi á göngudeild. Það er mjög mikilvægt að finna út hvenær réttstöðuþrýstingslækkun versnar á daginn. Oft er hún verri á morgnana, og ef hún versnar á morgnana, þá er ekki hægt að meðhöndla viðkomandi með æðasamdráttarlyfi allan sólarhringinn.  

3. Hvaða klínískar afleiðingar hafa þessar innsýnir fyrir áhættumat og eftirlit með einstaklingum með forstigssjálfráða truflun?  

Dr. David Goldstein

Ég mun vísa til áhætturannsóknarinnar á Parkinsonssjúkdómi (PD) því hún er ein af fáum langtímarannsóknum á fólki með marga áhættuþætti til að ákvarða spágildi mismunandi gerða lífmerkja. Spárnar, sem byggjast eingöngu á áhættuþáttum, fjölskyldusögu, draumahegðun, lyktarskynstruflunum og óþoli fyrir réttstöðu, eru mjög sterkar. Samanlagt auka þær verulega spár og horfur hvað varðar umbreytingu á sjúkdómsvaldandi áhrifum í framtíðinni. Þegar hlutlægir rannsóknarstofulífmerki um katekólamínskort við alfa-samnúkleínkvilla eru bætt við, þá er þetta í raun ekki lengur spurning um áhættu. Þú ert með sjúkdóminn. Það er tímaspursmál hvenær klínísk einkenni koma fram. Þessir lífmerki munu breyta hlutfallslegri áhættu í hundrað prósent. Framtíðin felst í því að bæta lífmerkjum við áhættuþættina sem við höfum þegar talað um.  

4. Hvaða hugsanlegar meðferðaráhrif gætu verið til staðar til framtíðar?  

Dr. Alison Yarnall

Kannski í framtíðinni, þegar sjúklingurinn kæmi á læknastofuna, myndir þú greina sjálfvirka lífeðlisfræði og einkenni sem gætu verið notuð til að skilgreina meðferðir þeirra og meðferðarmöguleika. Einkenni sjálfvirkra forstigs geta sagt okkur frá áhættu og áhættuskiptingum. Það getur stutt við val á þeim sem þú mælir með í klíníska rannsókn. 

Hin fullkomna klíníska rannsókn verður eitthvað sem kemur í veg fyrir að einstaklingur breytist úr forstigi sjúkdóms í greinilegan þrívíddar- eða sjúkdómsþekjusjúkdóm. Klínísk einkenni og lífmerki sjálfvirkra sjúkdóma geta hjálpað okkur að ákveða hver fer í hvaða klínísku rannsókn. 

Dr. Abhimanyu Mahajan

Að auðga klínískar rannsóknir er klárlega rétta leiðin. Nú þegar við vitum að snemmbúin truflun á sjálfvirkri líkamanum tengist hraðari tíma til að ná fram umbreytingu á sjúkdómum, meiri sjúkdómstíðni, minni lifun og hugsanlega meiri áhættu á vitsmunalegum þáttum, er mikilvægt að lagskipta úrtakinu í klínískum rannsóknum.

5. Hverjar eru núverandi rannsóknarforgangsröðun á þessu sviði?

Dr. David Goldstein

Að bera kennsl á lífmerki forklínískra sjúkdóma. Jafnvel í forstigi sjúkdóms er þegar umfangsmikið tjón til staðar. Vonin til framtíðar er að bera kennsl á sjúkdómsferlið áður en einstaklingurinn fær einkenni yfirhöfuð. Markmiðið er ekki að lengja tímabil einkenna, heldur þvert á móti. Markmiðið er að seinka upphafi einkenna. Ef hægt væri að lengja heilsufar, þá væri það samfélagslegt markmið.  

Dr. Alison Yarnall

Meðhöndlun þessara erfiðu einkenna í sjálfvirkum sjúkdómum er mikilvæg. Það er tiltölulega lítill vísindalegur grunnur um þessar mundir og það hefur oft veruleg áhrif á lífsgæði. Það væri forgangsverkefni mitt í rannsóknum.

Dr. Abhimanyu Mahajan

Að finna leiðir til að greina sjálfvirka byrði fyrir alla sjúklinga með samhliða sjúkdóm sem koma á stofu, hvort sem um er að ræða forstig, snemmbúinn Parkinsonssjúkdóm eða seint sjúkdóm með djúpa blóðþurrð. Svo lengi sem hægt er að greina það á viðeigandi hátt og meðhöndla þessi einkenni, ekki bara vegna áhrifa þeirra, heldur einnig, og þetta er bara ógnvekjandi mynd, til að koma í veg fyrir tengd einkenni í framtíðinni. Það væri forgangsverkefni fyrir mig.  

Við höfum heldur ekki nægilega marga möguleika í vopnabúri okkar til að ráðast á vitræna skerðingu. Sjálfvirka truflun, þar á meðal sjálfvirka truflun hjarta- og æðakerfisins, gæti verið gagnleg til að miða á til að bæta vitræna skerðingu. Við þurfum að finna aðgerðir sem bæta vitræna virkni.  

Heimildir

1. Goldstein DS, Holmes C, Cannon RO, Eisenhofer G, Kopin IJ. Sympatísk hjartataugakvilli við sjálfsofnæmissjúkdóma. N Engl J Med 1997;336(10):696–702. doi:10.1056/NEJM199703063361004 

2. Goldstein DS, Holmes C, Lopez GJ, Wu T, Sharabi Y. Samúðarrýrnun hjartans spáir fyrir um Parkinsonsveiki hjá einstaklingum í áhættuhópi. Parkinsonism Relat Disord 2018;52:90–93. doi:10.1016/j.parkreldis.2017.10.003 

3. Goldstein DS. Forklínískir katekólamínergískir lífmerki fyrir miðlæga Lewy líkams sjúkdóma. J Clin Neurol 2026;22(1):6. doi:10.3988/jcn.2026.22.1.6 

4. Hamilton CA, Frith J, Donaghy PC, Barker SA, Durcan R, Lawley S, Barnett N, Firbank M, Roberts G, Taylor JP, Allan LM, O'Brien JT, Yarnall AJ, Thomas AJ. Mat á einkennum sjálfvirkrar geðheilsu getur hjálpað til við að greina snemma væga vitræna skerðingu með Lewy-líkömum. Int J Geriatr Psychiatry 2022;37(4). doi:10.1002/gps.5697 

5. Hamilton CA, Frith J, Donaghy PC, Barker SA, Durcan R, Lawley S, Barnett N, Firbank M, Roberts G, Taylor JP, Allan LM, O'Brien JT, Yarnall AJ, Thomas AJ. Blóðþrýstingur og hjartsláttartíðni við réttstöðuþrýstingsáskorun og Valsalva-hreyfingu við væga vitræna skerðingu með Lewy-líkömum. Int J Geriatr Psychiatry 2022;37(5). doi:10.1002/gps.5703 

6. Martinez-Nunez AE, Mills KA, Seemiller J, Morrow CB, Pontone GM, Mahajan A. Snemmbær sjálfvirk byrði í forstigi Parkinsonsveiki spáir fyrir um vitræna skerðingu. Mov Disord 2026. doi:10.1002/mds.29972 (rafbók á undan prentun) 

7. Mahajan A, Morrow CB, Seemiller J, Mills KA, Pontone GM. Áhrif sjálfsofnæmis á sveiflur í hreyfingum, hegðun og hugrænum starfsemi við Parkinsonsveiki. Mov Disord 2025;40(1):157–162. doi:10.1002/mds.29614 

8. Mahajan A, Dwivedi AK, Galvin JE, Maixner SM, Paulson HL, Manning CA, Fields JA, Boeve BF, Mills KA, Morrow C, Pontone GM, Armstrong MJ. Hugrænar sveiflur, taugasálfræðileg byrði og lífsgæði við miðlungs langt gengna vitglöp með Lewy-líkömum: hlutverk sjálfsofnæmis. Taugalækningar 2026;106(9):e214934. doi:10.1212/WNL.0000000000214934 

9. Merola A, Romagnolo A, Rosso M, Lopez-Castellanos JR, Wissel BD, Larkin S, Bernardini A, Zibetti M, Maule S, Lopiano L, Espay AJ. Réttstöðuþrýstingsfall í Parkinsonsveiki: skiptir það máli ef það er einkennalaust? Parkinsonism Relat Disord 2016;33:65–71. doi:10.1016/j.parkreldis.2016.09.013 

10. Patino J, Duque K, Abanto J, Bloemer A, Deraz H, Espay AJ, Mahajan A. Lágþrýstingsköst koma á undan vitrænum sveiflum í Parkinsonsveiki vitglöpum. Mov Disord Clin Pract 2026. doi:10.1002/mdc3.70590 (rafbók á undan prentun). 

11. Postuma RB, Gagnon JF, Pelletier A, Montplaisir J. Forstig sjálfvirkra einkenna og merki í Parkinsonsveiki og vitglöpum með Lewy-líkömum. Mov Disord 2013;28(5):597–604. doi:10.1002/mds.25473